Voor de ziekte van Crohn (CD) bestaan verschillende behandeldoelen die de effectiviteit van de behandeling (trachten te) weerspiegelen. Deze vormen geen statisch gegeven, maar gaan – evenals de voortschrijdende stand van de medische wetenschap – met hun tijd mee. Echter geldt altijd dat vroegtijdig het risicoprofiel op snelle progressie van ziekte of complicaties ingeschat dient te worden en de behandeldoelen, inclusief de risico’s die gepaard gaan met de behandeling, samen met de patiënt besproken moeten worden.

Behandeldoelen bij CD in een notendop

  • Klinische remissie (aanbevolen door alle (internationale) richtlijnen)
  • Endoscopische scores/klinische activiteitscores niet aanbevolen
  • Klinisch oordeel van de arts (Global Physician’s Assessment (GPA)) + PROMs/VAS
  • Bij nieuwe behandeling na 12 weken check of steroïdenvrije remissie is bereikt
  • Screening ijzer/vitamine B12 en vitamine D-deficiëntie minimaal bij diagnose en na opvlamming
  • Osteoporose-onderzoek bij risicopatiënten

 Klinische remissie

Van oudsher vormt het induceren en vervolgens het behouden van klinische remissie het behandeldoel bij CD.1 In studieverband wordt voor het meten van klinische remissie de Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) gebruikt. Voor de dagelijkse praktijk is de CDAI dankzij o.a. de geringe sensitiviteit echter minder geschikt. Een eenvoudiger afgeleide van de CDAI, de Harvey-Bradshaw index, onderving slechts een deel van de bezwaren die aan de CDAI kleefden waardoor ook deze methode niet ideaal is voor gebruik in de klinische praktijk. De belangrijkste lacune bij beide meetmethodes is de vraag of ze aanwezige inflammatoire activiteit wel correct (kunnen) weergeven. Meer in het algemeen kan gesteld worden dat klinische remissie alleen te eendimensionaal is gebleken omdat het onmogelijk de uiteenlopende aspecten van verbetering bij CD kan omvatten.2-4 Tevens laten de langetermijnresultaten van medicamenteuze behandeling op klinische remissie bij CD te wensen over waardoor ruimte ontstond voor het ontwikkelen van nieuwe, andere behandeldoelen.

Histologische remissie

Met slijmvliesherstel (ook aangeduid als mucosal healing) in IBD werd in eerste instantie het verdwijnen van microscopische veranderingen bedoeld.5 In de praktijk is dit echter moeilijk te controleren omdat dan steeds op exact dezelfde plaats een coloscopie zou moeten worden verricht om dit goed te kunnen beoordelen.6 De exacte definitie van histologische remissie in de literatuur varieert inmiddels aanzienlijk.

Endoscopische remissie

Momenteel wordt met endoscopische remissie het verdwijnen van mucosale inflammatie in macroscopische zin aan de hand van de aan- of afwezigheid van slijmvliesletsel (zoals erosie of ulceratie) bedoeld.7 Endoscopische remissie als primaire uitkomstmaat in onderzoek is noodzakelijk om te komen tot een eenduidige definitie van endoscopische remissie (mucosal healing, slijmvliesherstel) zodat de prognostische waarde in de dagelijkse praktijk goed kan worden ingeschat en beoordeeld.

Biochemische remissie

Een aantal acute-fase eiwitten zoals C-reactief proteïne (CRP), bezinkingssnelheid erytrocyten (BSE), albumine en fecale leukocyten-markers kan worden gebruikt om biochemische remissie te bepalen. Hoewel er diverse maten van correlatie zijn met endoscopische ziekteactiviteit en respons en de voorspellende waarde redelijk is, zijn er vooralsnog geen algemeen aanvaarde cut-off waardes voor remissie vastgesteld.1

Patient-reported outcome measures (PROMs)

De PROMs nemen in populariteit toe; steeds vaker worden ze in studieverband gebruikt.8 Dat geldt zeker niet alleen voor IBD, maar bij een reeks aan chronische aandoeningen zoals reumatoïde artritis (RA), multiple sclerose (MS) en humaan immunodeficiëntievirus (hiv)-infectie. Met behulp van PROMs worden kwaliteit van leven (QoL), verlies van functie, vermoeidheid, werkparticipatie en algehele stemming in beeld gebracht aan de hand van de beleving van de patiënt. Er is een aantal verschillende PROMs dat bij IBD gebruikt kan worden: IBD-Q en de IBD-disability index, GICLI (GastroIntestinal Quality of Life Index) en de IBD-Control Questionnaire.9,10 Tot op heden zijn er echter weinig gegevens voorhanden die de invloed van de huidige behandelingen op de PROMs illustreren.

Verbetering ziekteverloop

Het nieuwste behandeldoel bij CD dat mogelijk ingezet kan worden is verbetering van het lange termijn ziekteverloop. Hierbij speelt vooral het voorkomen van complicaties een belangrijke rol.11

Anemiescreening

Gezien het feit dat anemie frequent voorkomt bij CD-patiënten, verdient diagnostiek aanbeveling bij verdenking op anemie en eventueel aansluitend behandeling.12,13 Over routinematige screening lopen de meningen uiteen: zo adviseert een Europese werkgroep elke 6-12 maanden diagnostiek te verrichten bij remissie/milde ziekte; dit zou elke 3 maanden moeten gebruiken indien er sprake is van actieve ziekte. De Britse richtlijn adviseert jaarlijkse screening14; ECCO-richtlijnen alsook de Amerikaanse richtlijnen stellen slechts dat er anemie geïdentificeerd en behandeld moet worden zonder nadere invulling te geven aan frequentie en indicatie voor screening.11,15,16

Osteoporose

Bij IBD-patiënten met extra risicofactoren (bv. low-energy fractuur, langdurig corticosteroïdengebruik, IBD vanaf de kinderleeftijd, malabsorptie, hypotestosteronisme, lage body mass index (BMI) en bij postmenopauzale vrouwen en mannen > 55 jaar) wordt DEXA-onderzoek aanbevolen.

Vitamine D

IBD-patiënten hebben vaak een verlaagde vitamine D-spiegel. Om deze populatie te identificeren wordt  meting van 25-OH-vitamine D-spiegels aanbevolen (m.n. in de wintermaanden en het voorjaar).17

Behandeldoelen volgens de EMA

Bij de registratie van een nieuw geneesmiddel voor de indicatie actieve CD, stelt de European Medicines Agency (EMA) dat zowel effectiviteit op inductie als op remissie aangetoond moet zijn evenals het behoud van remissie. Het uiteindelijke doel van de behandeling voor alle CD-patiënten is steroïdenvrije klinische en endoscopische remissie. Gebruik van de CDAI ter vaststelling van remissie wordt ontmoedigd; in plaats daarvan stelt de EMA voor dat PROMs een belangrijke rol innemen voor de evaluatie van symptomatische verbetering (aan de hand van de frequentie van o.a. abdominale pijn en diarree).18

Lees ook: behandeldoelen bij patiënten met colitis ulcerosa

Referenties

  1. ICC. Handleiding behandeling IBD – 2014-2015. Moderniseren van de Richtlijn IBD 2009.
  2. Cellier C, Sahmoud T, Froguel E, et al. Correlations between clinical activity, endoscopic severity, and biological parameters in colonic or ileocolonic Crohn’s disease. A prospective multicentre study of 121 cases. The Groupe d’Etudes Therapeutiques des Affections Inflammatoires Digestives. Gut. 1994 Feb;35(2):231-5.
  3. Sipponen T, Nuutinen H, Turunen U, Farkkila M. Endoscopic evaluation of Crohn’s disease activity: comparison of the CDEIS and the SES-CD. Inflamm Bowel Dis. 2010 Dec;16(12):2131-6.
  4. Daperno M, D’Haens G, Van Assche G, et al. Development and validation of a new, simplified endoscopic activity score for Crohn’s disease: the SES-CD. Gastrointest Endosc. 2004 Oct;60(4):505-12.
  5. Korelitz BI, Cheskin LJ, Sohn N, Sommers SC. Proctitis after fecal diversion in Crohn’s disease and its elimination with reanastomosis: implications for surgical management. Report of four cases. Gastroenterology. 1984 Sep;87(3):710-3.
  6. Geboes K. Is histology useful for the assessment of the efficacy of immunosuppressive agents in IBD and if so, how should it be applied ? Acta Gastroenterol Belg 2004 Jul-Sep;67(3):285-9.
  7. Korelitz BI. Mucosal healing as an index of colitis activity: back to histological healing for future indices. Inflamm Bowel Dis 2010 Sep;16(9):1628-30.
  8. Williet N, Sandborn WJ, Peyrin-Biroulet L. Patient-Reported Outcomes as Primary End Points in Clinical Trials of Inflammatory Bowel Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014 Aug;12(8):1246-56.
  9. Allen PB, Kamm MA, Peyrin-Biroulet L, et al. Development and validation of a patient-reported disability measurement tool for patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2013 Feb;37(4):438-44.
  10. Bodger K, Ormerod C, Shackcloth D, Harrison M, IBD Control Collaborative. Development and validation of a rapid, generic measure of disease control from the patient’s perspective: the IBD-control questionnaire. Gut 2014 Jul;63(7):1092-102.
  11. Lichtenstein GR, Hanauer SB, Sandborn WJ, Practice Parameters Committee of American College of G. Management of Crohn’s disease in adults. Am J Gastroenterol. 2009 Feb;104(2):465-83; quiz 4, 84.
  12. Filmann N, Rey J, Schneeweiss S, et al. Prevalence of Anemia in Inflammatory Bowel Diseases in European Countries: A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis. Inflamm Bowel Dis. 2014 May;20(5):936-45
  13. Romberg-Camps MJ, Bol Y, Dagnelie PC, et al. Fatigue and health-related quality of life in inflammatory bowel disease: results from a population-based study in the Netherlands: the IBD-South Limburg cohort. Inflamm Bowel Dis. 2010 Dec;16(12):2137-47.
  14. Mowat C, Cole A, Windsor A, et al; IBD Section of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2011 May;60(5):571-607. Review.
  15. Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. J Crohns Colitis. 2010 Feb;4(1):28-62.
  16. van Assche G, Dignass A, Panes J, et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Definitions and diagnosis. J Crohns Colitis. 2010 Feb;4(1):7-27.
  17. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012; publicatienr. 2012/15. ISBN 978-90-5549-931-1).
  18. EMA. Guideline on the development of new medicinal products 4 for the treatment of Crohn’s Disease. 21 July 2016.