Promotie Karin Wasmann

Wat zou een optimale behandeling kunnen zijn van perianale fistels bij de ziekte van Crohn? En wat zijn nieuwe ontwikkelingen binnen pouch-chirurgie bij colitis ulcerosa? Het proefschrift “Research in surgical treatment of inflammatory bowel disease: Rethinking dogmas” van Karin Wasmann geeft antwoord op deze, en veel andere vragen over de chirurgische behandeling van IBD. Wasmann promoveerde op 29 januari 2021 aan de Universiteit van Amsterdam. Haar onderzoek heeft mede geleid tot een andere kijk op de timing van een operatieve ingreep bij milde vormen van de ziekte van Crohn. ‘In het Amsterdam UMC, locatie AMC kunnen patiënten nu eerder kiezen voor een operatie.’

Wasmanns onderzoek heeft veel nieuwe inzichten opgeleverd over de chirurgische behandeling van IBD. Wasmann: ‘IBD-behandeling is een relatief jong terrein, waar nog veel winst te behalen valt. Dat is leuk, want als je in onderzoek verbeteringen vindt, worden die ook snel in de praktijk overgenomen.’ Tijdens haar promotie heeft ze verschillende onderzoeken uitgevoerd. Goed voorbeeld is haar onderzoek naar voorspellers van ziekterecidief bij 106 patiënten met de ziekte van Crohn, die een ileocoecaal resectie ondergingen. In eerste instantie keek Wasmann of inflammatie in de resectiemarges een rol speelden, maar dat blijkt geen risicofactor. Wasmann: ‘De mate van terugkeer van de ziekte blijkt veel meer te zitten in de selectie van patiënten vooraf. Tot voor kort werd een operatie zo lang mogelijk uitgesteld en alleen bij ernstige vormen van Crohn uitgevoerd. Maar het lijkt juist beter om bij milde vormen van Crohn al agressiever in te grijpen. Als je dan een stuk darm weghaalt, kunnen patiënten definitief van de ziekte af komen. Het voorkomt dat ze levenslang medicijnen moeten nemen en verschillende opvlammingen hebben.’ Dit nieuwe inzicht wordt volgens Wasmann momenteel opgenomen in Europese richtlijnen: ‘Patiënten kunnen straks eerder kiezen voor een operatie, bijvoorbeeld op het moment dat behandeling met biologicals in beeld komt.’

 

‘Het lijkt beter om een darmresectie niet te lang uit te stellen, maar al bij milde vormen van Crohn agressiever in te grijpen.’

 

Vergelijking van behandelingen van fistels

Een ander onderzoek van Wasmann heeft ook al geleid tot aanpassing van de klinische praktijk. Het gaat om een multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde studie (RCT) waarin voor het eerst de huidige drie behandelingen voor perianale fistels bij Crohn met elkaar zijn vergeleken: langdurige seton drainage, anti-TNF medicatie en chirurgisch sluiten van de fistel in combinatie met anti-TNF medicatie. De uitkomst was heel anders dan Wasmann vooraf dacht: ‘De hypothese was dat seton drainage zou leiden tot de minste complicaties. Maar, tegen de verwachting in, bleek seton drainage juist gepaard te gaan met meer reïnterventies.’ Dit resultaat werd al in de eerste tussenanalyses gevonden, nog voordat alle deelnemers geïncludeerd waren. Wasmann: ‘Omdat op dat moment de hypothese van de studie al kon worden verworpen, werd de studie vroegtijdig gestopt.’ Welke van de andere twee behandelingen het beste werkt, is nog niet bekend. Wasmann: ‘Dat moet verder onderzocht worden. Op basis van de huidige gegevens denk ik overigens dat chirurgisch sluiten het beste werkt.’

 

‘Tegen de verwachting in bleek seton drainage juist gepaard te gaan met meer reïnterventies bij patiënten die voor deze behandeling gerandomiseerd werden’

 

Nieuwe ontwikkelingen in pouch-chirurgie

Wasmann was ook betrokken bij een internationaal onderzoek naar een nieuwe trans-anale benadering bij het aanleggen van een ileoanale pouch. De korte- en langetermijnuitkomsten van deze nieuwe techniek zijn daarbij vergeleken met de klassieke transabdominale benadering. Wasmann: ‘Bij de klassieke kijkoperatie door de navel is de operatieroute lang, wat ten koste gaat van de zichtbaarheid. Bij de nieuwe techniek wordt via de anus geopereerd.’ In het Amsterdam UMC, locatie AMC en een paar andere ziekenhuizen in Europa wordt deze techniek al uitgevoerd. Wasmann: ‘Uit het onderzoek blijkt dat de trans-anale techniek op korte termijn resulteert in minder morbiditeit. Bovendien zijn er vergelijkbare langetermijnuitkomsten. Voor Amsterdam UMC aanleiding om deze techniek voortaan standaard uit te voeren.’ Daarnaast heeft Wasmann ook onderzoek gedaan naar de endo-sponge, een in 2010 geïntroduceerde methode voor de behandeling van naadlekkages na een ileoanale pouch. Deze methode maakt het mogelijk om de naad eerder chirurgisch te sluiten dan bij het indertijd conventionele drainbeleid. Wasmann heeft nu gekeken of de langetermijnresultaten van de endo-sponge beter zijn vergeleken met het conventionele drainbeleid. Wasmann: ‘Dat blijkt het geval. Patiënten met colitis ulcerosa die met de endo-sponge zijn behandeld, hadden een betere pouchfunctie en minder pouchfalen. De endo-sponge is dus ook op lange termijn heel effectief.’

 

‘Nieuwe trans-anale techniek bij het aanleggen van een ileoanale pouch resulteert in minder morbiditeit’

 

Pleidooi voor maximale wachttijd IBD-operatie

Tenslotte heeft Wasmann ook onderzoek gedaan naar de gevolgen van een lange wachttijd voor een IBD-operatie. Wasmann: ‘De gemiddelde wachttijd voor IBD-chirurgie in het Amsterdam UMC, locatie AMC is tien weken. Deze lange wachttijd komt doordat patiënten met darmkanker voorrang krijgen boven IBD-patiënten. Bij darmkanker geldt er een maximale wachttijd van 6 weken.’ Volgens Wasmann klinkt het logisch om patiënten met darmkanker voor te laten, vanwege de ernst van de aandoening. Toch laat haar onderzoek zien dat juist een lange wachttijd bij IBD veel nadelige gevolgen heeft en de ziekte snel kan verergeren tijdens de wachttijd. Uit haar onderzoek blijkt dat de helft van de patiënten tijdens de wachttijd problemen krijgt zoals ziekenhuisopname, acute operatie of veel gewichtsverlies. Wasmann: ‘Dit is alarmerend. We zijn nu bezig om ook voor IBD-operaties een maximale wachttijd van 6 weken in de richtlijnen op te nemen. In het AMC zijn we in de tussentijd gaan samenwerken met een ander ziekenhuis dat IBD-operaties sneller kan uitvoeren.’

 

‘IBD is een ontstekingsziekte, die snel kan verergeren tijdens de wachttijd voor de operatie’