De plaats van Therapeutic Drug Monitoring (TDM) in de dagelijkse praktijk is volop onderwerp van onderzoek. Is het bijvoorbeeld zinvol om routinematig serumconcentraties te meten en hierop de dosis bij te sturen? Dr. Luc Derijks is ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog en specialist op het gebied van IBD. Hij promoveerde op nieuwe strategieën om thiopurines veiliger en efficiënter in te zetten bij IBD. Wat is zijn visie op het gebruik van TDM?

Wat vindt u het belang van TDM voor patiënt en arts?
Dr. Luc Derijks: ‘Met behulp van TDM kunnen apothekers en artsen bepaalde medicatie zinvoller inzetten en behandelkeuzes onderbouwen. Zeker bij IBD, waar de medicatieopties niet uitputtend zijn, is het belangrijk om patiënten eerst goed uit te behandelen met het ene middel, voordat je de volgende stap zet. Bij sommige IBD-geneesmiddelen is er een grote interindividuele variatie in farmacokinetiek en -dynamiek. TDM is dan een zinvol instrument om patiënten goed in te stellen, maar kan ook worden gebruikt om patiënten die echt recht hebben op de volgende stap eruit te filteren, en daardoor zuinig om te springen met je beschikbare opties.’

Wat is de huidige status van TDM bij IBD?
Dr. Luc Derijks: ‘We passen TDM al heel lang toe, bijvoorbeeld bij bepaalde antibiotica en anti-epileptica. Bij de farmacotherapie van IBD is het gebruik van TDM relatief nieuw, maar groeiende. Het nut van TDM bij biologicals van het eerste uur, zoals infliximab en adalimumab, is intussen veelvuldig onderzocht. Van de nieuwere biologicals, zoals vedolizumab en ustekinumab, weten we in dit opzicht nog onvoldoende. Adviezen rondom TDM komen steeds meer in richtlijnen Wat adviseert de Richtlijn ICC ten aanzien van TDM, en hoe wordt dit ondersteund door andere literatuur? Lees meer.  en zorgpaden, zeker als het gaat om individuele bijstelling bij ‘loss of respons’ of bijwerkingen.’

Wat zijn de adviezen omtrent het gebruik van TDM? Wanneer reactief, wanneer proactief?
Dr. Luc Derijks: ‘Reactieve TDM, dus bij ‘loss of respons’ of bijwerkingen, is bij de thiopurines en anti-TNF biologicals reeds gemeengoed. De AGA1 publiceerde in augustus 2017  voorwaardelijke aanbevelingen om TDM reactief te gebruiken2 bij zowel thiopurines als anti-TNF biologicals, maar TDM niet proactief (routinematig) te gebruiken bij thiopurines. Deze aanbevelingen zijn voorwaardelijk vanwege een erg lage bewijskwaliteit. Over proactief gebruik van biologicals doet de AGA geen uitspraak wegens kennisgebrek hierover. Zelf zie ik in ons eigen IBD cohort dat je bij proactief meten bijvoorbeeld patiënten eruit filtert die onterecht geneesmiddelen gebruiken, zoals patiënten met herhaaldelijk onmeetbare spiegels, terwijl ze toch geen klachten hebben. Zij hebben dat geneesmiddel dan misschien niet nodig.’

Wat zijn toekomstige ontwikkelingen van TDM bij IBD?
Dr. Luc Derijks: ‘Gemeten spiegels moeten nu gaan resulteren in goed gefundeerde doseeradviezen. Onderzoeken hiernaar blijven achter. De app ThioCalc vervult hierin al een behoefte, en geeft doseeradviezen passend bij gemeten metabolietwaarden van thiopurines. Deze app ontwikkelde ik op verzoek van collegae, die moeite hadden met het interpreteren van de metabolietspiegels. Verder, met de komst van steeds meer biosimilars, krijgt TDM ook een rol bij het objectief vergelijken van deze middelen met de originators. Als laatste noem ik graag het gebruik van ‘Dried Blood Spot sampling’: de patiënt neemt thuis vingerprikbloed af en stuurt dit naar het lab voor TDM. Dit bevindt zich bij IBD-medicatie nog in de kinderschoenen, maar past in de trend van de toenemende zelfregie en verplaatsing van de behandeling van ziekenhuis naar thuis.’

1. Feuerstein, Joseph D.Gerson, Lauren et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Therapeutic Drug Monitoring in Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology , Volume 153 , Issue 3 , 827 – 834

2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29027257: Consensus statements support the role of TDM in optimising anti-TNF agents to treat IBD, especially in situations of treatment failure.